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温补脾阳

休息痢:休息痢病机一般为湿热积滞,脾阳不足。先生治休息痢发作期,因气阻血滞,有腹胀,下痢赤白,里急后重,而又高年脉弱之实多虚少者,则根据”气调则后重自除,血和则便脓自愈”的原则,用附子配艾叶温脾散寒以补虚,配槟榔行滞去积以泻实,配当归、白芍、金铃子散以行气和血,配晚蚕沙、陈红茶祛湿收敛。如”于,女,每年秋令必作痢,今年发作如前状。病已一来复,依然腹部胀满,里急后重。此为休息痢。高年脉弱,攻之无益。炮附块、全当归、延胡索、海南片、杭白菊、川楝子、晚蚕沙、生艾叶、陈红茶”。

泄泻

《景岳全书·泄泻》篇云:”泄泻之本,无不由于脾胃”。由于脾主运化,胃主纳谷,脾胃互病,则受纳既失常,运化更无力,以致”水反成湿,谷反为滞”,小肠无以分清泌浊,大肠不能燥化传导,遂成泄泻。先生治脾阳有亏,寒从中生,虚实夹杂的泄泻,用附子配艾叶温脾散寒,大黄、枳实、山楂清除积滞。如”汤,女,泄泻日四五行,泄不爽,腹隐痛,苔白。此肠部发生吸收故障,古人属诸脾有寒。炮附块、杭白菊、熟锦纹、炒防风、薤白头、生艾叶、炒枳实、山查肉、地枯萝”。

先生治既有”腹不痛,不后重”的脾虚象征,又有”痢下如脓”的实邪标志的虚实夹杂证,采取温运脾阳与清利湿热的温清并进法,前者用附子、炮姜,后者用黄柏、地榆、败酱。此外,又用大黄、诃子、石榴等通腑与涩肠兼施法,方用寒热并行的温脾汤出入。如”杨,男,痢下如脓,腹不痛,不后重。往日服乌梅丸有效,今则否,改以温涩。炮附块、熟锦纹、杭白菊、生艾叶、炮姜炭、宣木瓜、川黄柏、诃子肉、生地榆、石榴皮、败酱草。另脏连丸,早晚分服”。

劳瘵病位在肺,亦常累及脾肾。如子盗母气,则肺脾同病;如母病及子,则肺肾同病。当病及脾肾时,均可出现泄泻而成肠痨(肠结核),特别在劳瘵的中后期。如何判断其在脾在肾,自有其特征可资鉴别,先生并不拘泥于黎明时分四神丸证,而是用君子汤补脾气,理中汤温脾阳。此法此方,不仅能促进脾的运化功能正常,使水不为湿,谷不成滞,从而泄泻自愈。而且补土生金法,对改善劳瘵患者的食欲不振、神疲乏力等症,也有一定帮助。如”沈,女,黎明泄泻,多属肠痨。此病多在青年,不易速愈。土炒党参、野于术云茯苓、扁豆衣、五味子、茱萸、蒸百部、清炙草。另:炮附块、炮姜、煨益智、诃子肉、肉豆蔻、罂粟壳、乌梅肉,研末服。”

治泄泻一证,本有”利小便即所以实大便”之法,然而本案一病于”饮食自倍”,再病于感受寒湿,三病于恣食生冷,由此”洞泄寒中”,泄泻无度,昼夜达数十次之多。先生考虑,此刻津已大伤,液亦耗损,势不能再用分利之法而重耗津竭液,最终导致亡阴之变,于是用附子,并佐以”附无姜不热”的炮姜,增强热性以温中阳,驱寒湿。参以乌梅敛液,曲楂消食去滞以治标。如”陈,幼,长夏善病洞泄寒中,盖暑令胃酸减少,消化不良,一也;受寒之机会较多,二也;恣食生冷,三也。泄泻昼夜数十行,水分消耗太甚,厥逆之变,即在目前。炮附片、炮姜炭、煨益智、焦六曲、山查炭、乌梅肉、干荷叶、伏龙肝(包)”。

《素问·至真要大论》云:”诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。因而暴注下迫者,大多从湿热论治。下述韩性一案,明白指出暴注下迫,先生却主用温阳健脾,其缘由来自三点辨证:①暴注下迫乃半年前的既往病史,暴注早成过去,热泄自不能成立;②便溏”多作于朝暮”阳气未充或渐衰而阴气未尽或渐盛之际,是为阴寒气盛;③”便溏六月之久,“久病多虚,结合”面萎黄”,月前出现两足浮肿。看来,湿困太阴,脾阳不振的病机推断,似难否认。证既脾阳亏虚,先生用温阳健脾治法,可谓药证相对。如”韩,男,便溏六月之久,多作于朝暮,往是暴注下迫,不能自约,近则有努责之意,面萎黄,一月前曾经两足浮肿。炮附块、生白术、薤白头、海南片、杭白菊、潞党参、炮姜炭、清炙草、川楝子、乌梅丸。”

气阴两虚的的肺痨患者,用对症的琼玉膏治疗后导致泄泻,此乃服用大剂量生地,损伤脾阳的结果。似此金损于前,土伤于后的母子同病,预后不良。基此,先生用附子配炮姜及四君子汤温补脾阳。如”陈,女,服琼玉膏而泄,脾不能吸收故也。在肺病最忌有此,进一层便是肠痨。此证有甘温、甘寒两大法,今用甘温。附块、土炒党参、云苓、五味、天竺子、炙草、炮姜、生白术、山药、百部、仙鹤草”9.2.7始则因气血亏虚,而致”面色萎黄,爪甲淡白……连夜发热”者,先生仿甘温除热法,用东垣补中益气汤加味,药证相合,一服即效。三诊时”大便不约”,从脾阳不足论治,投附子理中汤,仍一服而效。如”孙,女,三诊:大便不约,急则自遗,脾阳虚也。予附子理中。制附块、土炒党参、炮白术、炮姜炭、清炙草、北细辛、五味、炙紫菀、炙远志”。

湿热遏伏中焦,脾阳有亏,水化为湿,谷化为滞,以致”多食则多泄,“夹有赤白冻者,先生则用温补中州,佐以苦辛通降,风能胜湿法。予附子理中合川连、防风,真所谓药证相对。如”马,幼,多食则多泄,其排泄依旧是红白冻,以非痢。炮附片、土炒党参、粉甘草、炒防风、炮姜炭、焦白术、川雅连”。

寒湿内蕴,脾阳不足,处于虚寒状态,证见”大便清稀,神情疲惫,但欲寐者,先生用附子理中丸加扁豆衣达皮行水。如”徐,幼,大便清稀,日十余行,精神疲乏异常,终日迷迷然嗜睡,面白肢冷。附子、白术、党参、炮姜炭、清炙草、扁豆衣”。

先下赤白痢而后转泄泻,伴因气血亏虚而目无所见,以及脾阳不足,水湿外泛,且湿性就下而致两足浮肿者,先生乃用附子配炮姜、艾叶、党参、山药等温补脾阳及涩肠、渗湿乃至调整肠中寒热之品,藉以多方照顾,标本兼治。如”陈,幼,始下赤白痢,将及两旬,继则溏薄中夹有粘液。因营养缺乏太甚,目无可见,两足亦有浮肿状。以脾阳大虚之候。炮附片、潞党参、赤石脂、肉豆蔻、生艾叶、乌梅丸、炮姜炭、淮山药、云苓。”

就《章次公医案》一书而言,先生用附子治疗的病候达数十种,这里可罗列泄泻病例,竟达十则之多,其缘由并非先生对泄泻病情有独钟,而是因为:①四季都可发生泄泻,它是常见病之一;②诚如张景岳氏所言:“泄泻之本,无不由于脾胃。”且昔贤又有”久泻无火”之说,因久泻多损伤脾阳,进而脾肾两伤。无论其在脾在肾,或二者兼之,用功擅温脾暖肾的附子,正恰到好处。上述十则附子病例中,用附子理中全方者6例。药物中用附子10例,炮姜炭9例;其次为党参7例,白术、甘草各6例。以上5味药正好组成了附子理中汤。再其次为温脾暖肾的艾叶,健脾利湿的茯苓,以及酸味收敛的五味子各3例。于此可见,先生治脾阳不足导致的泄泻,主用温补脾阳的方剂及温脾补中的药物,其理论结合实践功夫,已臻上乘。十则泄泻病例中,独用附子者,仅汤女脾虚中寒,内有积滞的虚实夹杂证,用补泻兼施法之1例,其余9例,均与炮姜炭同用。其中用附子理中汤全方或附子理中丸者6例。此6例中又有同中有异,如沈、陈、孙三女性,均患有痨证,但孙女除”大便不约”外,又见咳剧,于是一则用附子理中温补中州,一则加紫菀、远志治咳祛痰。再者,方中用五味子酸收,北细辛疏散,如此收散同用,则收不留邪,散不耗气,相反而实相成。至于沈、陈二女,先生虽同用附子理中合四君子汤,但前者又用涩肠药多味,意在止泻;而后者则加天竺子敛肺,仙鹤草止血,意在止咳止血。至于韩男案因有虚中夹实的气滞努责见证,因而在用附子理中的同时,又加海南子、川楝子、鲜薤白头等消补兼施,参入乌梅丸寒热并调。马幼一案,其组方粗看貌似附子理中,但方中有一味黄连,这就成为《张氏医通》中治脾胃虚寒,兼有湿热的连理汤了。徐幼案用附子理中温补中州,复加扁豆衣以行水,此”利小便即可以实大便”之意。以上是6例附子理中案同中有异处。它若杨男中州虚寒,湿热遏肠,已服往昔一服即效的乌梅丸不应后,改用温清同进,通涩并施法,以温脾汤为基础方,温用附子、炮姜、艾叶,清用黄柏、地榆、败酱草、脏连丸,通用大黄,涩用诃子、石榴皮。

十则泄泻案例,其病机无一雷同,其治法、立方、遣药,亦各有其特色,这既体现出先生临床功夫之深,也展示了同病异治的优越性。

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