走向高度行政化还是有管理的市场化?

　　——新医改八家方案评述（下）

　　服务体系是政府主导还是市场主导

　　就八家机构建议的内容而言，医疗卫生服务体系的改革分两个方面：一是结构布局和资源配置的问题；二是服务提供者的组织模式问题。

　　众所周知，我国的卫生资源配置存在区域不平等的现实问题，也因此导致了医疗服务的不公平性。八家机构的共识之一是促进公共医疗卫生资源的再配置，加强对医疗卫生资源较弱的农村、偏远地区、城镇社区、基层政府的投入。中国人民大学在论及公立医疗机构向民营转制时，提出“巩固两头，放活中间”的建议，即公共卫生资源应该同时向基层医疗机构和区域内最有实力的医疗机构（也就是大医院）倾斜。此外，国务院发展研究中心、北京大学和复旦大学还高度强调了政府的卫生事业发展规划在引导及指挥资源配置上的作用。对此，倾向于市场解决方案的机构虽未加讨论，但多少持怀疑态度。

　　另外，八家机构间争论的焦点也集中在对第二个方面的不同解答上。一种解答是服务提供者的行政化；另一种解答是服务提供者的市场化。

　　国务院发展研究中解答心和北京大学基本上持第一种立场，认为至少在基本卫生保健领域，即城乡社区卫生服务体系中必须坚持公立机构的主导性以及公立机构管理体系的行政化。在财务上，卫生行政部门对公立医疗机构实行“收支两条线”管理；在医疗器械和药品上，卫生行政部门实行统一招标采购；在人事上，卫生行政部门负责任命或选聘院长以及副院长。此外，医疗服务和药品的价格，由物价部门统一掌控。可以说，在这样的行政化体系中，公立医疗机构只不过是政府的一个预算单位，根本不具有独立法人资格。需要指出的是，这两家机构都主张在所谓“非基本”医疗服务领域中放开市场。

　　支持服务提供者市场化的机构包括北师大、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司。这些机构主张，在任何领域，只要竞争存在，均可以市场化，而公立和民营医疗卫生机构均必须在同一个公平的环境中展开平等的竞争。北师大强调，政府只有放开医疗服务的市场化和民营化，才有可能节省下大量原本不得不直接投入公立机构的资源，实现公共卫生资源的再配置。换言之，如果把公共卫生资源的再配置视为实现社会公益性的一个重要手段，那么北师大的方案是将医疗服务的民营化同其社会公益性的实现以一种特殊的方式联系起来。

　　对这两种不同的解答，复旦大学和中国人民大学持中间立场。复旦大学认为，在整个医疗服务领域中，应以公立机构为主，民营机构为辅。但其并没有明确说明这一格局是市场竞争的结果还是政府主导的产物。复旦大学还明确提出，在社区卫生服务体系中应实行“收支两条线”。另外，前文已有陈述，中国人民大学主张国家抓住基层医疗机构和区域内最有实力的医疗机构，而把处于中间地位的医疗机构转制成民营。至少就社区卫生服务体系和基层医疗服务机构的组织和制度模式而言，复旦大学和中国人民大学似乎同国务院发展研究中心和北京大学持同样的立场，而复旦大学和中国人民大学也建议，公立医保既管大病，也管小病，即公立医疗保险机构应为主治小病的社区卫生服务机构的相当一部分服务付账，且应实行“预付制”。

　　无疑，通过医保机构的“预付制”来购买医疗服务和通过行政体系实施自上而下的“收支两条线”财务管理，是两种有冲突的运行机制。前者是市场化的机制，其目的是在信息不对称的情况下，通过服务购买方和提供方的议价，确定医疗服务的内容和价格，以此来给医疗机构形成约束机制，改善信息不对称性；而后者是行政化的机制，即行政主管部门通过控制医疗机构的经济命脉，以期消除医疗机构利用信息优势来获取垄断利润的动机。“预付制”是一种与经济激励相容的机制，主要是通过经济手段激励医疗机构在控制成本、保证质量的前提下多提供服务；而“收支两条线”则基本上消除了医疗机构提供服务、改善服务、发展服务的积极性，可能引发消极怠工的现象。或许这两种机制的目标一致，即促使医疗机构改变供方诱导过度消费的行为，但结果可能大相径庭。几家机构中，只有北师大坚持实行“预付制”，明确反对“收支两条线”。

　　公立医疗机构改革是医疗服务体系改革的重点，八家机构对政府是对公立医疗机构“收权”还是“放权”存在着争议。国务院发展研究中心和北京大学主张“收权”，即成立隶属卫生管理部门的医院管理机构，统筹管人、管事和管资产；实施全面、严格的财务控制（即实行“收支两条线”）。北师大则明确主张“放权”，给予公立医疗机构相对独立的经营和决策权，包括独立的财务权和人事权，促使其走向法人化，建立完善的法人治理结构，即由政府、居民和医院职工代表等利益相关者组成的理事会，决定公立医疗机构的发展规划、投资安排、管理层的聘用和考核。依北师大的看法，惟此公立医疗服务体系才能真正走上“管办分离”的道路。中国人民大学和复旦大学持某种中间立场：其一方面（直接或间接地）建议在社区卫生服务体系中实行行政化管理；另一方面主张在其他公立医疗机构中推行法人化，但政府在法人治理结构中占据主导地位。

　　另外，八家机构对于医疗服务领域中的民营化，即民间营利性资本和非营利性资本进入医疗服务领域也有不同看法。国务院发展研究中心、北京大学和复旦大学尽管不反对民营化，但是在很大程度上建议国家运用公共权力限定民间资本进入的范围，并且最终使之处在补充性的定位上。换言之，公立医疗机构主导的局面，正是这三家机构所希望看到的局面。中国人民大学希望政府开放民营非营利性资本的进入，但对此划定了“巩固两头，放活中间”的框框。而北师大、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司则未对民营化的范围加以限制建议。在他们看来，民营医疗机构在医疗卫生领域中的定位应取决于公平环境下竞争的结果，而不是政府的行政安排。

　　管理与监管之争

　　八家方案都提出了一些有关医疗卫生行政管理体制与监管体制改革的建议。实际上，除了北师大的方案明确把行政管理与监管加以区分外，其他机构均认为两者是一回事。大多数方案认为，在“多头管理”下，政府不同部门间的利益不能协调是目前医疗卫生体制改革缺乏整体性的重要原因。对此，诸家方案都提出了重新调整和界定各政府部门责权的建议。其中，国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学和世界卫生组织都提出了建立“大部制”的建议，即在国务院下设立比一般部门的行政级别高半级的国家健康委员会或国家卫生委员会；中国人民大学则建议成立一个部际协调机构，制定医疗和医药产业政策，协调部门之间的政策；麦肯锡公司建议在医改设计实施前期，设立临时性的全职专门机构，负责跨部门的协调，在一定时间内专门负责医改的推动；世界银行和北师大对于行政管理体制的调整未加论述，他们似乎对于提议中的国家健康委员会或其他协调机构能否真正起到协调部门利益的作用有所怀疑，在他们看来，深入研究为什么目前业已存在的协调机制不起作用，或许更为切实。

　　对于医疗卫生监管体系的改革，北京大学、复旦大学、中国人民大学和麦肯锡公司都提到了信息披露的重要性，即通过信息披露机制，加强对监管部门的社会监督。北京大学和麦肯锡公司都提出了经办管理和监督职能分离的建议。有所不同的是，麦肯锡的方案强调了在经办管理方面要引入市场机制。复旦大学、中国人民大学和麦肯锡公司都提出了发展社会中介组织和行业组织进行行业自律的建议。

　　不少机构对于卫生部门应该对医疗卫生资源实行全行业管理的主张存有疑虑。但如果把“管理”改为“监管”，其疑虑便可消除。一词之差实际上体现的是理念之差。在这里，人们一般会把“管理”理解为行政管理，即卫生行政部门成为（至少一部分）医疗机构的主管，拥有上下级关系；而“监管”则要求监管者处于独立的第三方位置，与被监管者没有利害冲突。

　　北师大认为，监管者必须处在独立第三方的位置，而不是市场交易或者非市场组织间关系中的任何一方。作为付费者，医保机构对医疗机构的行为有很大的控制力，但控制不是监管。同时，监管者与行政管理者的角色也大不相同，行政管理是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预，而监管者与被监管者则没有行政上下级的关系。简言之，监管者要同付费者分开，也要同行政管理者分开。因此，在北师大看来，医药卫生监管体制改革的首要问题是监管机构的重建，而不是众多关于监管手段的具体建议。医疗卫生服务领域管办分离的改革，尤其是公立医疗机构的法人化，可以为监管机构的重建铺平道路。卫生行政部门应该从医疗机构的主管者或主办者转型成为医疗卫生全行业的监管者。麦肯锡公司的建议与北师大的建议类似。

　　另外，北师大主张具体的监管机构可以是公立组织，也可以是民间组织（如协会）。在目前民间协会组织发展不完善的情况下，政府部门扮演主要的监管角色依然必要。但长远来看，监管应该成为一种独立的公共服务。推进政事分开，让监管机构成为独立的公立法人而与行政部门脱钩，同时政府将一部分监管责任从行政部门转移到协会组织，应成为改革的方向。监管者，无论是公立组织还是民间组织，必须拥有法定的权力，依照规则和标准，对监管对象的行为进行监督和矫正。监管者拥有的权力，要么来自法律，要么来自集体授权。监管的目的不是取代市场，而是为了矫正市场失灵。

　　药品制度如何改革

　　除了世界银行之外，药品制度的改革也是诸家方案建议的重点之一。关于医药产业发展的政策，诸家方案都强调政府应鼓励创新，引导行业整合，提高行业效率，但建议实现这些目标的政策工具却不同。北京大学、复旦大学、中国人民大学的方案更强调政府对医药市场的管制甚至施加行政命令与控制，例如对生产、流通、使用各环节实施严格的审批、检查、全程监控等，并提高市场准入门槛。而麦肯锡公司的方案更强调政府保护知识产权，帮助企业提高效率，改善产品质量，鼓励创新。有四个方案主张政府对药品研发实行优惠政策，甚至提供资助。其中，北京大学和中国人民大学的方案还提出了政府对中医药产业的保护建议。

　　关于药品流通和价格管制政策，北京大学、中国人民大学和复旦大学的方案明确提出了加强药品招标采购制度，但并未对其细化，对于目前正在实施的集中招标采购模式为何效果不佳也未加论述。复旦大学和中国人民大学则建议加强政府药品定价的能力。这几家机构异口同声地指责药品生产流通领域的违法违规行为，认为这些行为损害了政府政策的执行力，但其并没指出为什么国家制定的良好政策和制度遭遇到不合作甚至违背的行为。

　　另外，多数机构都提到了“以药养医”的问题。复旦大学和中国人民大学更建议政府通过对医疗机构进行严格的财务管理，切断“以药养医”的经济链，实行药品零差价。国务院发展研究中心和北京大学也支持这一思路。

　　同时，国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、中国人民大学、世界卫生组织的方案都提出了建立国家基本药物制度，以保障基本药品的供应。在某种意义上，这是对“以药养医”问题的一个部分解决方案，即仅仅针对一部分药品。对于这一制度的基本运行模式，国务院发展研究中心、北京大学和复旦大学强烈主张实行统购统销，即定点生产、统一购买、统一配送。中国人民大学则主张“政府指导和督促厂家生产短缺药品”，但并未说明若厂家不配合，政府将如何应对。世界卫生组织强调政府应整合公共医疗保障计划的药品报销目录，制定差别报销政策，引导参保者多使用基本药物；制定标准诊疗和用药指南，引导医疗机构提供基本药物。当然，最后一项建议也将不可避免地面对医疗机构有可能将指南当废纸的问题。由此可见，即便在国家基本药物制度的旗号下，也可能有两条不同的道路可走。国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、中国人民大学明确主张回顾计划体制下的统购统销模式，而世界卫生组织的态度尽管不明朗，但其关于国家基本药物制度的设想绝不包含统购统销的内容。

　　在八家机构中，只有北师大的方案独树一帜，不仅倾向于市场化的药品制度，而且把药品制度改革置于医药卫生制度改革的整体框架中加以考虑。在其看来，只要医疗保障体系走向全民覆盖，并且真正行使好医药卫生购买者的角色，只要医疗卫生服务体系走向了有管理的市场化，只要医药卫生监管体系有效地运行，那么药品生产和销售的市场化就能走向正常有序的发展道路，医疗卫生事业和药品生产流通产业就能实现协调发展，药品生产、流通和使用环节中出现的问题就会随之逐步缓解，不治自愈。在满足了上述条件的制度环境中，医疗机构自然会高度重视用药方案的性价比，医保机构也会重视可报销药品的性价比，双方也会在市场的压力下发展出多元化的药品集团购买模式。同样，医疗机构会根据自身的运营情况以及患者的需求，自主决定是否保留门诊药房。如此一来，医药分家水到渠成，不必由行政部门强力而为。对于某些攸关民生的药品，政府可以实施最终销售价格上限管制以及质量监控，但没有必要进行统购统销。只有在这样的制度环境中，基本药物目录以及各种合理诊疗与用药指南才不会成为图书馆中蒙尘的收藏品。

　　不可回避的两条路

　　综上所述，新一轮医改势在必行，这是八家机构（也是中国公众）的第一个共识。第二个共识是，我国的公共卫生投入严重不足，增加对医疗卫生事业的公共投入乃当务之急。第三，就改革方案而言，没有一家机构完全排除政府的作用，也没有一家机构完全排除市场的作用，各机构在政府与市场应相结合上达成了共识。第四，未来我国的医疗卫生体制必须是公平的，即确保人人享有基本医疗卫生服务；同时也应是高效率的，即以相对较低的费用实现公平性。第五，八家机构都认为，推进医疗保障体系的全民覆盖应成为近期内中国政府的施政重点。

　　然而，除了上述五点共识外，八家机构对于新医改的具体策略意见不一，原因在于八家机构对于政府和市场两种机制在未来医疗卫生体制中应扮演的角色持不同观点。在他们看来，“政府”基本上意味着一种以“命令与控制”为基础的行政化体制，政府机构与各类服务提供机构整合在一个等级化行政体系内部，同时担当行政管理、监管、付费（预算拨款）和服务提供等多项职能；“市场”则意味着一种以竞争为基础的经济激励机制，各类机构在其中均试图以最小的成本实现其设定的目标，而公立机构（包括政府本身）也是市场机制的参与者。

　　在激烈的争论过程中，有两种改革思路浮出水面：一是将医疗卫生事业一分为二，即所谓的“基本卫生保健”（或者“基本医疗卫生”）领域与“非基本”的医疗卫生服务领域，主张国家至少对基本的部分实施全面的行政命令与控制，而让“非基本”医疗卫生服务机构部分地走向市场化。换言之，在基本卫生保健领域实施未经“内部市场制”改革的英国模式，也就是公费医疗体制，同时允许市场力量在一定程度上发挥作用。另一种思路主张在转变政府职能、强化政府监管的前提下，在整个医疗卫生服务领域推行有管理的市场化。

　　从表面上看，这两种思路都强调了政府主导和市场机制的结合，但其理论依据和运行模式迥异。第一种思路在理论上认定市场机制不适用于基本卫生保健领域，因此必须在这个领域中实行计划体制；后一种思路尽管高度重视政府的积极角色，但实际上却是在努力将政府的角色和行为纳入到完整的市场运行机制之中，政府只不过扮演在任何发达的市场经济体系中应该扮演的角色而已，主要是某些医疗卫生服务的付费者以及全部医疗卫生服务的监管者的角色。

　　第一种思路姑且可以被称为“政府主宰型思路”，其整个医疗保障体系由三个板块组成，即一个微型（迷你）的旧公费医疗模式，负责为所有民众提供大体上免费的公共卫生服务和基本医疗服务；一个强制性的社会医疗保险制度，为民众提供大病诊疗服务；一个商业性医疗保险体系，为民众提供额外的、非基本的医疗服务。在“迷你”公费医疗体系中，社区卫生服务机构占主导甚至垄断地位，政府将这些服务提供者置于全方位的命令与控制之下，尤其是在财务上实施“收支两条线”。公立医院的业务范围多少受到限制，主要是提供基本医疗服务。政府对这些机构同样实行程度不等控制，至少是评估与监督。这些服务机构在行政上隶属于不同层级的政府，政府卫生部门既是其行政主管，也是监管者。无论是营利性的还是非营利性的民营医疗机构，都会在诸多方面蒙受歧视性待遇，最终处于补充性、辅助性的位置。

　　第二种思路姑且可以被称为“市场取向型思路”，其医疗保障体系的主干是公立医疗保险（或称“社会医疗保险”），辅之以商业性医疗保险和医疗救助制度。公立医保体系是多层次的，民众参保缴费水平、政府补贴水平、参保者享受的待遇都不同。公立医保机构为所有民众的医疗服务筹集大部分资金，并代表参保者的利益购买医疗服务。至于医疗服务机构，可以是公立的，也可以是民营的；可以是营利性的，也可以是非营利性的。只要服务提供者具有合法的经营资格，均可在公平的环境中竞争来自医疗保险机构的服务合同。医保机构在同医疗机构进行谈判的基础上，采取多种付费机制的组合，激励其对参保者采取具有优越成本-效益比的诊疗和用药方案。所有医疗服务机构，无论公立、民营，都是独立的法人。卫生部门与公立医疗机构解除行政上下级关系，实现“管办分离”。政府重新界定其政策制定、服务购买和服务监管的职能，实行“政事分开”，将医疗付费等职能转移给独立的公共服务机构。政府可以通过行使独立的监管职能促使医疗服务市场良性运转，也可以通过优惠政策来促动市场的良性运作，还可以通过公共资源的合理配置来弥补市场失灵和填补市场不足。

　　是将政府的作用同市场的机制分离开来，形成一个独立于市场的行政化医疗服务板块，还是将政府的作用同市场的机制结合起来，形成一个有管理的医疗卫生服务市场，这是中国未来新一轮医疗卫生体制改革必将面对的两条道路。 作者：中国经济体制改革研究会公共政策研究部